参加事前登録申し込み

2013年10月17日（木）までに、下記フォームに必要事項を記入し、送信してください。 記入にあたっては、入力項目、文字の種類、電子メールアドレスの誤記入等に十分ご注意ください。 全項目，必須入力となります。

●登録情報　　　（注意：数字，アルファベットは半角文字，その他は全角文字）
・氏名
　 　 姓（例：山田） 名（例：太郎）
漢字 ：
　 　 姓（例：やまだ） 名（例：たろう）
ふりがな ：
　 　 First name (Tarou) Last name (YAMADA)
英語表記 ：
　
　 　 ※外国人の方は、漢字欄、英語表記欄にアルファベットを、ふりがな欄は日本語での読み方をご記入ください。
講演者 ： （講演者はボタンに印を付けて下さい）
・会員資格
正員
　会員番号
　
学生員
共催・協賛学協会員 　共催・協賛学協会名
　
協賛学会学生員
非会員
一般学生
・所属機関
・所属部署
・E-mail （半角英数字）

（確認用再入力／コピーペースト不可）
・技術情報交換会
参加する （全員参加資格があります．会費は参加費に含まれます．出欠のご予定をお教え下さい．）
参加しない
●備考